Reportaje: Crece el fraude al Seguro

2024 ha sido un año récord en casos de fraude a las compañías de seguros. El sector tiene conocimiento de 32 a la hora. Mientras que las aseguradoras tienen mayor capacidad para evitar ser engañadas, la mediación sigue como el mejor elemento de concienciación para disuadir al cliente de engañar a su seguro. El mediador es la figura idónea para disuadir y educar al cliente
La mediación es el canal más adecuado para las aseguradoras en prevención y disuasión del fraude. Aunque el fraude a las compañías tiene un largo recorrido en nuestro país, el problema ha adquirido volúmenes preocupantes en los últimos años, tanto para las aseguradoras como para el resto de los clientes, ya que en algunos ramos puede traducirse en un aumento de las primas para todos los asegurados. Es el caso de Auto, según los últimos informes publicados, en el que los precios de las coberturas se han visto presionados al alza por la inflación, la escasez de materiales y el fraude, que ha acompañado a una vuelta a la siniestralidad tras la parálisis de la pandemia. Además, el fraude en el sector asegurador se ha duplicado en los últimos diez años y ya alcanza el 1,95% de la facturación total, según el ‘XII Mapa AXA del fraude en España’. Este incremento tiene un impacto directo en el precio que fijan las compañías y entidades aseguradoras en las renovaciones y nueva producción.

Al igual que sucede en los demás ámbitos del seguro, la mediación rechaza esta práctica, mal llamada picaresca. No hay que perder de vista que los mayores perjudicados del fraude al seguro son los clientes honestos. La detección de los casos de fraude tiene un impacto importante en la prima que pagan los asegurados por sus pólizas.

Los pagos evitados por casos de fraude y que no fueron repercutidos en el resto de los asegurados supusieron el año pasado un ahorro del 44% en el seguro de Responsabilidad Civil y del 23% en los seguros de Incendios. Por su parte, en los ramos con mayor penetración en el mercado, este ahorro para los clientes ha estado entorno al 6% en Auto Particulares y al 5% en Hogar, explican en AXA.

Proteger al cliente honesto

“Partimos de la base que más del 90% de los clientes son honestos y sólo una pequeña cantidad cometen o intentan cometer un fraude que luego pagamos todos. En esta lucha contra el fraude contamos con la colaboración de la mediación porque son la primera barrera, el primer filtro para poder identificar el fraude y, de paso, proteger a ese más de 90% de clientes que no lo cometen”, explica Álvaro Alzaga, director de Canal Corredores de AXA. Por ello, las aseguradoras han multiplicado sus esfuerzos es inversiones en nuevas fórmulas de detección del fraude al seguro.

Para Arturo López-Linares, director de Siniestros de AXA España, “no hay mejor forma de mostrar la contribución de la tecnología en la lucha contra el fraude que acudir a los datos. En 2013 solamente el 3% de los casos afloraban gracias a medios digitales. Y suponían dos millones de euros de los pagos evitados. En 2024 ese porcentaje fue del 30%, y los pagos que se evitaron gracias a nuevas tecnologías y aplicación de la inteligencia artificial fueron de 26 millones de euros”.

La mejor herramienta

A pesar de los avances tecnológicos para combatir el fraude en el seguro, la forma en la que se distribuye el fraude en función de la condición del defraudador no ha sufrido grandes variaciones en los últimos años. Casi un sesenta por ciento se da en casos de oportunismo, en los que el asegurado ha sufrido un siniestro real, pero que en cuya declaración de siniestro intenta introducir daños que nada tienen que ver con el suceso.

En el otro lado, un 39% de los intentos de fraude detectados corresponde con situaciones en las que existe una voluntad planificada para delinquir y obtener un beneficio económico del seguro, ya sea a través de un daño real a o ficticio.

Finalmente, con un peso relativamente menor, las tramas organizadas defraudan mayores importes y la forma de combatirlo es más compleja. Centrados en el cliente particular, Teresa Martín-Pinillos, directora del área de Control de fraude, afirma que “la mejor herramienta que hay contra el fraude es la concienciación”. Por esto, el equipo de DKV prepara sesiones formativas abiertas a toda la compañía para trasladar una cultura de concienciación de la lucha antifraude mediante la exposición de casos de diferente tipología en los que pueden estar implicados los clientes, los proveedores y los mediadores. “Tendremos que ser muy selectivos a la hora de aplicar medidas antifraude para obtener resultados manteniendo la satisfacción del cliente, que confía en DKV para cuidar su salud”, explica Teresa Martín-Pinillos.

Mediador, figura estratégica

Es en este objetivo de alcanzar mejores resultados en la lucha contra el fraude gracias a la concienciación del asegurado, cuando la figura del mediador se vuelve estratégica para las compañías de seguros. “El canal donde se detectan más tentativas de fraude es la venta online, seguida de la venta directa. Este patrón no es casual: el entorno digital, aunque más eficiente para el cliente, también facilita el anonimato, reduce el contacto humano y elimina el filtro disuasorio que representa una conversación con un profesional. Esto crea un entorno más propicio para intentos de fraude, especialmente en ramos como autos o salud”, explica Raúl Fernández Villota, director de Desarrollo de Negocios para Iberia de Charles Taylor InsureTech. “En cambio, la mediación sigue mostrando índices relativamente menores de fraude detectado. No porque no se intente, sino porque el simple hecho de tener una relación humana y de confianza con un mediador disuade a muchos clientes de realizar declaraciones falsas o manipuladas”, añade Fernández de Villota.

El mediador actúa como una figura de confianza y de proximidad, con un conocimiento profundo del cliente y su historial. Esta relación personal, explican desde Charles Taylor InsureTech, reduce notablemente la percepción de impunidad. Además, el mediador tiene mayor capacidad para identificar incoherencias en el discurso o señales de alerta conductual que una interfaz digital podría pasar por alto.

De hecho, según el Informe de Fraude de ICEA de 2023, únicamente en el 0,9% de los siniestros fraudulentos el mediador era el defraudador. Este dato refuerza la visión del mediador como aliado de la aseguradora y no como un eslabón débil en la cadena antifraude, afirma el director de Desarrollo de Negocios para Iberia de Charles Taylor InsureTech. No obstante, advierte que esta cifra tan baja no necesariamente lo excluye del juego. Puede significar dos cosas: Que su presencia disuade de forma efectiva al defraudador, o que el canal no está siendo auditado con la misma intensidad.

No es un problema de número

“En otras palabras, el verdadero problema no es el número, sino la opacidad. A diferencia de los canales digitales, donde cada interacción queda trazada, en la mediación muchas decisiones se toman fuera del sistema, sin registro ni supervisión clara. Por lo que la pregunta que nos tenemos que plantear es: ¿estamos mirando lo suficiente como para saberlo? La tecnología nos da la oportunidad de dejar de asumir y empezar a demostrar. De pasar del juicio subjetivo a la evidencia objetiva. Y sobre todo, de devolverle al mediador su rol más valioso: ser la cara visible del seguro, y también su mejor sensor”, añade Fernández de Villota.

Desde AXA recuerdan que la tasa media de fraude al seguro se ha doblado en diez años, aunque es importante señalar que, a la hora de declarar un siniestro, apenas dos de cada cien trata de cometer un delito. Sin embargo, la situación varía entre Comunidades Autónomas. Desde 2019 Andalucía, Cantabria, Melilla y Navarra se reparten los primeros puestos del ranking de las tasas más altas de fraude al seguro en España. De hecho, el podio de 2024 es el mismo que el de 2023: Melilla, Navarra y Andalucía. En el lado opuesto del ranking Castilla La Mancha, País Vasco, Madrid, Cataluña y Ceuta son las regiones españolas con menor tasa de fraude.

Estas asimetrías regionales, junto a la variedad de casuísticas que motivan al asegurado a defraudar al seguro, hacen que la lucha contra el fraude popularizado encuentre en la mediación y en la venta asesorada la vía para obtener retornos en la lucha contra el fraude al seguro a largo plazo, ya que los resultados inmediatos que evidencian los avances en la aplicación de las nuevas tecnologías contra el fraude en el seguro se basan en la disuasión por sanción.

Mientras que el mediador es capaz de provocar un cambio en la percepción del asegurado de los beneficios de no defraudar a las compañías de seguros. Según declaró Antonio Huertas, presidente de Mapfre, en la rueda de prensa de la presentación de resultados de la compañía, “al delito de fraude, no hay que quitarle ningún tipo de importancia. Más allá de que muchas veces el convencimiento social sea que engañar al seguro forma parte de una práctica”.

Una lucha que implica a todos

“Hay pequeños engaños que efectivamente, no digo que sean tolerables, pero el coste que supondría tener que gestionar toda esa investigación sería absurdo y no tiene sentido, pero hay grandes estafas en el mundo asegurador, hay grandes bandas, hay grandes delitos que se cometen pensando o abusando de las capacidades financieras del sector”, añadió Huertas. Además de la aportación con la que contribuyen los mediadores colegiados en la lucha contra el fraude al seguro, “también es necesaria una parte de preparación interna por parte de las compañías, donde tenemos que desarrollar sistemas bastante sofisticados para detectar prácticas que no son legítimas y que, insisto, pueden llegar a ser constitutivas de delito.

Obviamente, en la medida que hay herramientas telemáticas y aplicaciones telefónicas que implican un menor control, pueden conducir a que efectivamente el nivel de picardía, el nivel de fraude, delito, pues pueda ser mayor. Eso es así porque en paralelo habría que desarrollar técnicas todavía más sofisticadas para tratar de detectarlos. Pero insisto, ningún canal de asesoramiento en el mundo asegurador es más proclive que otro. Todos formamos parte de ese proceso que creemos que es el mejor de asesoramiento y de acompañamiento al cliente para tratar de ofrecer lo que corresponde, pero siempre lo que corresponde”, afirmó Antonio Huertas.

Fuente: seguros news